Диагностика ревматоидного артрита: диагностические критерии, виды (дифференциальная, лабораторная)

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
2. ревматизм;
3. подагра;
4. системная красная волчанка;
5. псориатический артрит;
6. инфекционные (вирусные) артриты;
7. системная склеродермия;
8. анкилозирующий спондилоартрит;
9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
4. характерно поражение:
   • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
   • запястий и колен;
   • голеностопных суставов и локтей.
5. наличие внесуставных проявлений:
   • ревматоидные узелки;
   • лимфаденопатия;
   • висцериты.
6. в анализе крови:
   • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
   • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
7. на рентген-снимке:
   • эпифизарный остеопороз;
   • эрозивный артрит;
   • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Ревматизм

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности.

Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка.

Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

• облысение;
• эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
• патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
• фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
• не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Подагра

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

Псориатический артрит

Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:

• если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
• с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
• также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета.

Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы.

Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Реактивные артриты

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Системная склеродермия (ССД)

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры.

Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица).

Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Анкилозирующий спондилоартрит

Также его называют болезнью Бехтерева.

Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.

Инфекционные артриты

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

• общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
• биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
• анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
• рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Источник: https://MedOtvet.com/arthritis/differentsialnaja-diagnostika-revmatoidnogo-artrita.html

Диагностика ревматоидного артрита

Диагностика ревматоидного артрита производится путём личного осмотра пациента врачом и дальнейшим анализом информации, которая поступает в виде заключений по лабораторным и инструментальным обследованиям. При этом процесс постановки диагноза, при сформировавшейся патологии, не вызывает сложностей. Определённые трудности определения болезни существуют на ранних стадиях патологии.

Диагностические признаки и критерии

Среди диагностических признаков заболевания отмечаются:

• АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированому пептиду);
• увеличение количества нейтрофилов и другие изменения синовиальной жидкости под воздействием воспаления;
• остеопороз в районе сустава и костная эрозия.

Протекание ревматоидного артрита характеризуется нижеследующими критериями диагностики, которые были выявлены американскими ревматологами в 1997 году:

1. Наличие скованности в поражённых соединительных тканях в утренние часы (длительностью от одного часа, присутствующая в течение шести недель);
2. Проявление артрита в трёх или более сочленённых соединениях;
3. Чаще всего патология наблюдается:

• во втором и третьем пальце руки в межфаланговых областях, а также в области запястья;
• одновременно в коленях и запястьях;
• в локтевом и голеностопном сочленении.

1. Наличие симметричного поражения суставов (при признаках боли в костных сочленениях левой руки, аналогичные боли проявляются в правой руке);
2. Проявление внесуставных признаков:

• ревматоидные узелки;
• воспаление лимфоузлов;
• поражение внутренних органов.

1. Положительная ревматологическая реакция в анализах крови;
2. Характерные изменения на рентгеновских снимках.

Указанные диагностические критерии являются международным стандартом диагностики ревматоидного артрита.

Диагностирование болезни на ранней стадии

Обнаружение патологии на первоначальных этапах формирования позволяет приступить к своевременному курсу терапии. Это способствует предупреждению развития осложнений. Но процесс выявления воспалительной реакции соединительной ткани в начальной фазе обусловлен рядом сложностей. Это совпадение симптомов болезни с другими патологиями, а также отсутствие высокоэффективных лабораторных методик для распознавания диагноза на ранних этапах. Ещё одним немаловажным фактором является обращение пациента с первыми признаками болезни к терапевту. Данные специалисты, в отличие от ревматологов, не в состоянии сразу установить правильное заключение.

Начальной стадией болезни считается промежуток времени от проявления первых негативных признаков до начала деструктивного изменения хрящевой ткани. Как правило, такой период длиться около трёх месяцев. Значимой информацией для диагностики ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания являются полученные в ходе устного опроса пациента жалобы. Среди них выделяются:

• возникновение болей в суставах;
• формирование скованности и отёчности в области поражения;
• болевые ощущения при сжатии кистей рук или при ходьбе (боль отражается в голеностопном аппарате);
• снижение веса;
• повышение температуры;
• наличие быстротечной утомляемости;
• присутствие слабости организма в целом.

Широкое применение получила методика АЦЦП. Она помогает распознать присутствие указанных антител в организме больного заблаговременно. Что позволяет приступить к своевременному лечению на ранней стадии патологии.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Для выявления ревматоидного артрита используют следующие лабораторные методы диагностики:

Данное исследование показывает наличие аутоиммунных расстройств в организме пациента. К ревматоидным факторам относятся аутоагрессивные антитела иммуноглобулинов. Наибольшее скопление указанных антител выявляется в костном мозге и синовиальной жидкости.

По наличию аутоагрессивных антител можно сделать вывод о степени сформировавшегося заболевания. Соответственно при большом присутствии данных элементов патология имеет запущенную степень, а при малом наличии диагностируется ранняя стадия заболевания.

Данные исследования проводят следующими способами: гистохимическими, нефелометрическими,  реакция латексагглютинации и Валера-Роза.

Диагностирование заболевания осложнено наблюдением ревматоидных факторов как у здоровой части населения (около пяти процентов), так и у людей с присутствием вируса гепатита С.

Титры антител к циклическому цитруллинированному пептиду являются передовым лабораторным исследованием, которое может выявить болезнь в начальной стадии прогрессирования. Присутствие АЦЦП в крови заболевшего, возможно, обнаружить заблаговременно.

В случае превышения данного параметра, диагностируется воспалительное заболевание соединительной материи.

1. Общий и биохимический анализ крови

При детальном рассмотрении общего анализа крови может фиксироваться повышенное содержание лейкоцитов. Что может свидетельствовать об инфекционной природе патологии. При увеличении числа эозинофилов повышается вероятность аллергического типа заболевания.

По данным биохимического анализа крови вероятны нижеследующие заключения:

• присутствие чрезмерной концентрации фибриногена и сиаловой кислоты означает протекание активной воспалительной реакции;
• нарушение белкового метаболизма возможно при различных видах артрита;
• излишнее содержание мочевой кислоты характерно наличию подагры.

1. Изучение синовиальной жидкости

При наличии патологии, в синовиальной жидкости выделяются следующие изменения:

• повышено количество лейкоцитов;
• помутнение жидкости;
• приобретение излишней вязкости;
• формирование рагоцитов.

К основным показателям лабораторного диагностирования указанной патологии относятся ревматоидные факторы и антицитруллиновые антитела. На базе данных исследований можно сделать заключение о наличие или отсутствии патологии. Остальные показатели являются важными для оценки тяжести болезни и дальнейшего назначения лечения.

Для более тщательного анализа заболевания применяют нижеследующие инструментальные методы диагностики:

Данный способ представляет собой визуальное исследование поражённого сустава при помощи специализированного оборудования. По данным артроскопии делается вывод о необходимости хирургической коррекции диартроза.

В процессе исследования выявляются нижеследующие характерные признаки заболевания:

• формирование белка фибрина на поражённой хрящевой материи;
• разрастание синовиальной ткани;
• пролиферация ворсинок синовиальной ткани, которая пагубно влияет на жидкость находящуюся внутри диартроза.

Использование данной методики на начальных этапах заболевания практически неэффективно. При длительном течении патологии рентгенография способна обнаружить перемены в костной ткани. Что позволяет специалистам поставить диагноз и назначить требуемый курс терапии.

Для ревматоидного артрита характерно обнаружение на рентгене симметричного поражения сочленённых соединений. Также происходит сужение межсуставных щелей или их сращивание.

Относится к способам лучевого исследования. Осуществляется путём введения в организм радиоизотопов. Применяется для обнаружения патологических преобразований костной материи. Введённое вещество концентрируется в исследуемой области и явно визуализируется на рентгеновских снимках, при наличии воспалительной реакции в синовиальной поверхности.

Сцинтиграфия даёт возможность распознать патологию на ранних стадиях, но является более чувствительным способом инструментальной диагностики в сравнении с рентгенографией.

Магнитно-резонансная томография показывает результат, позволяющий структурно изучить состояние поражённого сочленённого соединения. За счёт применения электромагнитных волн является безопасным исследовательским методом, даже при неоднократном обследовании. Минусом данной методики является высокая стоимость.

Эффективность ультразвукового облучения наблюдается при исследовании больших диартрозов. Это обусловлено сложностью визуализации из-за высокой плотности костных тканей. Поэтому указанный метод диагностирования используется в качестве дополнительного.

Дифференциальная диагностика заболевания

Методика дифференциального подтверждения диагноза ревматоидного артрита требуется для исключения иных патологий соединительных материй суставов. Такое возможно при одновременном протекании различных болезней негативно воздействующих на поверхностную материю сустава.

Среди аналогичных по клиническим признакам болезней отмечаются:

• первичный остеоартроз;
• синдром Стилла;
• псориатический артрит;
• ревматизм;
• подагра;
• синдром Рейтера;
• инфекционные артриты;
• красная волчанка;
• склеродермия;
• реактивные артриты;
• болезнь Бехтерева.

Перечисленные выше заболевания, с различной степенью отрицательного воздействия, оказывают влияние на суставы. При этом каждая из патологий имеет свои характерные черты, которые можно выявить только дифференциальной диагностикой.

Основания для постановки диагноза

Основанием для постановки диагноза рассматриваемой болезни являются полученные в ходе обследования анализы, а также жалобы пациента с присутствием характерных признаков заболевания.

Диагноз подтверждается в случае наблюдения четырёх диагностических критериев, которые указаны ранее. При этом первые четыре признака из указанного списка должны наблюдаться на протяжении шести и более недель.

Диагностирование патологии представляет собой трудоёмкий процесс, включающий в себя множество лабораторных и инструментальных методик. Одной из приоритетных целей современных медицинских исследований является получение эффективных методик, способных решить вопрос, как определить ревматоидный артрит в начальной стадии.

Источник: https://revmatizma.net/diagnostika-revmatoidnogo-artrita/

Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита

Ранняя диагностика ревматоидного артрита (РА) является очень важной для правильного подбора терапии, назначения базисных препаратов, которые позволят предотвратить развитие необратимых изменений при этом заболевании.

Существуют объективные сложности при диагностике РА в дебюте (могут отсутствовать характерные лабораторные изменения, поражение наиболее характерных суставов и т. д.). В 2010 г. ACR и EULAR разработаны новые критерии диагностики раннего РА, позволяющие выделить группу пациентов с вероятным дебютом РА.

В статье приводится клиническая картина вариантов дебюта РА, помимо наиболее привычных для врачей вариантов начала с симметричным полиартритом преимущественно в мелких суставах кистей и постепенным нарастанием боли и скованности.

Приводится также собственное наблюдение – клинический случай дебюта РА, при котором в соответствии с новыми критериями выставлен этот диагноз.

Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, критерии диагностики, варианты дебюта, нимесулид.

Для цитирования: Якупова С.П. Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита // РМЖ. 2016. №22. С. 1499-1502

Early diagnosis of rheumatoid arthritis Yakupova S.P.

Kazan’ State Medical University

Early diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) is of crucial importance for the choice of basic treatment which prevents irreversible damage. There are objective difficulties for RA diagnosis at the debut (i.e., the lack of typical abnormalities in laboratory tests or joint damage etc.). In 2010, ACR and EULAR developed novel criteria for early diagnosis of RA to identify the patients with probable RA debut. The paper describes authors’ clinical case of RA debut; the disease was diagnosed according to the novel criteria. In addition, other clinical variants of RA debut, laboratory diagnostic aspects, and prognostic value of high anti-citrullinated protein antibody (ACPA) titers in early RA are discussed. Nimesulide is a highly effective and tolerable anti-inflammatory agent prescribed for RA and other rheumatic disorders. The paper addresses clinical manifestations of various RA debuts besides typical symmetric polyarthritis of the small joints of the hand with gradual pain and stiffness increase.

Key words: early rheumatoid arthritis, diagnostic criteria, variants of debut, nimesulide.

For citation: Yakupova S.P. Early diagnosis of rheumatoid arthritis // RMJ. 2016. № 22. P. 1499–1502.

В статье освещена стратегия ранней диагностики ревматоидного артрита

    Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.     В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.     В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.      Приводим клиническое наблюдение. 

Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе.

Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.

    На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.      Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.      На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.      В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».      Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.      Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.  Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.     На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.      Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.     Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:     − моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;     − острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;     − острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);     − палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;     − рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;     − острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);     − генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.      При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.     Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога. 

Литература

1. Goodson N., Symmons D. Rheumatoid arthritis in women: still associated with increased mortality //Ann. Rheum. Dis. 2002. Vol. 61. Р. 955–956.2. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // ArthrRheum. 1988. Vol. 31. P. 315–324.3. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69. P. 1580—1588.4. Яременко O.Б. Современный алгоритм диагностики ревматоидного артрита // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2006. № 2. С. 54–58 [Jaremenko O.B. Sovremennyj algoritm diagnostiki revmatoidnogo artrita // Klinicheskaja immunologija. Allergologija. Infektologija. 2006. № 2. S. 54–58 (in Russian)].5. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Рекомендации по лабораторной диагностике ревматических заболеваний Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». 2015 // Современная ревматология. 2015. № 9(4). С. 25–36 [Aleksandrova E.N., Novikov A.A., Nasonov E.L. Rekomendacii po laboratornoj diagnostike revmaticheskih zabolevanij Obshherossijskoj obshhestvennoj organizacii «Associacija revmatologov Rossii». 2015 // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 9(4). S. 25–36 (in Russian)].6. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В., Владимиров С.А. Тяжелый вариант течения ревматоидного артрита // РМЖ. 2014. № 7. С. 488 [Chichasova N.V., Imametdinova G.R., Igolkina E.V., Vladimirov S.A. Tjazhelyj variant techenija revmatoidnogo artrita // RMZh. 2014. № 7. S. 488 (in Russian)].7. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» // Современная ревматология. 2015. № 1. С. 4–23 [Karateev A.E., Nasonov E.L., Jahno N.N. i dr. Klinicheskie rekomendacii «Racional'noe primenenie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov (NPVP) v klinicheskoj praktike» // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 1. S. 4–23 (in Russian)].8. Каратеев А.Е. Нимесулид – универсальный анальгетик с хорошей переносимостью // РМЖ. 2014. № 28. С. 2028 [Karateev A.E. Nimesulid – universal'nyj anal'getik s horoshej perenosimost'ju // RMZh. 2014. № 28. S. 2028 (in Russian)].9. Лучихина Е.Л. Нимесулид при ревматоидном артрите // Современная ревматология. 2015. № 9(2). С. 75–82 [Luchihina E.L. Nimesulid pri revmatoidnom artrite // Sovremennaja revmatologija. 2015. № 9(2). S. 75–82 (in Russian)].10. Башкова И.Б., Мадянов И.В. Анкилозирующий спондилит: диагностические аспекты и значение нестероидных противовоспалительных препаратов в его лечении (в помощь врачу общей практики) // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. 101–108 [Bashkova I.B., Madjanov I.V. Ankilozirujushhij spondilit: diagnosticheskie aspekty i znachenie nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov v ego lechenii (v pomoshh' vrachu obshhej praktiki) // RMZh. Revmatologija. 2016. № 2. S. 101–108 (in Russian)].11. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с. [Revmatologija: nacional'noe rukovodstvo / pod red. E.L. Nasonova, V.A. Nasonovoj. M.: GJeOTAR-Media, 2008. 720 s. (in Russian)].

12. Сизова Л.В. Клинические варианты дебюта ревматоидного артрита на современном этапе // Вестник Ивановской медицинской академии. 2011. Т. 16. № 1. С. 54–59 [Sizova L.V. Klinicheskie varianty debjuta revmatoidnogo artrita na sovremennom jetape // Vestnik Ivanovskoj medicinskoj akademii. 2011. № 16(1). S. 54–59 (in Russian)].

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

Источник: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Osobennosti_ranney_diagnostiki_revmatoidnogo_artrita/

Диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой тяжелое хроническое аутоиммунное заболевание, для которого характерно поражение суставов.

Проявляется острой болью и скованностью движений, но к доктору записываются обычно, только когда появляются трудности с самообслуживанием.

Это является ключевой ошибкой, так как лучше всего заболевание лечится на ранних стадиях. Поэтому важно его своевременное обнаружение.

Диагностика ревматоидного артрита начинается с личного осмотра пациента специалистом. Хороший врач заподозрить деструктивные изменения в суставах может исходя из описанных симптомов и пальпации болезненной области. Но точно поставить диагноз можно только после проведенных инструментальных и лабораторных исследований. Обычно даются направление на рентген, а также сдачу крови и мочи.

Диагностические критерии

На основании одних лишь жалоб пациента врач не может поставить диагноз. Ведь очень много заболевания подходит под основные признаки ревматоидного артрита. Это может быть остеоартроз, остеохондроз и другие. Чтобы заподозрить именно эту конкретную патологию, пациент должен описать все или сразу несколько следующих симптомов:

• По утрам ощущается скованность или плохая подвижность сустава, через несколько часов она обычно проходит.
• В болезненной области вокруг суставов появилась отечность или начала скапливаться лишняя жидкость.
• Воспалительный процесс локализируется преимущественно в кистях руках на фалангах пальцев.
• Под кожей заметны специфические ревматоидные узелки, недалеко от пораженных участков, сами по себе не доставляющие беспокойства.
• Группы суставов воспаляются симметрично и относятся к одной группе, например, одно и то же место на ногах или руках.
• Наличие ревматоидного фактора в крови, обнаруженного при анализе.
• Эрозии и снижение плотности костей неподалеку от пораженных суставов кисти, на рентгеновском снимке.

Диагностические критерии ревматического артрита были разработаны американскими ревматологами, и успешно используются сегодня врачами по всему миру. Достаточно 4 пунктов из всех перечисленных, чтобы поставить диагноз. Признаки должны проявляться на протяжении 1–2 месяцев время от времени.

Для ранней диагностики ревматического артрита необходимо сдать анализы крови и пройти все назначенный врачом исследования

Как проводится диагностика РА?

Ревматоидный артрит на ранних стадиях практически себя никак не выдает, поэтому данная патология своевременно может быть выявлена только случайно.

Обращаются к доктору больные с болью в суставах, скованностью движений по утрам, появлением отечности в месте поражения. Заподозрить патологический процесс врач может по внешним признакам и описанным симптомам.

Чтобы поставить точный диагноз, назначаются следующие виды обследования:

• Лабораторные анализы.
• Инструментальное обследование.
• Биопсия синовиальной оболочки.
• Аппаратные методики исследования.

Единого способа обследования не бывает, так как учитываются индивидуальные особенности организма, способные повлиять на тот или иной вид исследования. Направления всегда дает лечащий врач, он же проводит расшифровку и изучает полученные результаты, на основании которых и ставит диагноз.

Лабораторная диагностика является неотъемлемой частью медицины, без нее невозможно выявить скрытые в организме патологические процессы. Назначается она и при подозрении на ревматоидный артрит. Отправляет врач на прохождение следующих видов исследований:

Диета и питание при ревматоидном артрите

• Общий анализ крови и биохимия. Показывает повышение уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, это позволяет установить наличие воспалительного процесса. Биохимия позволяет определить концентрацию в крови С-реактивного белка и гаммаглобулина. Для врача это лишь уточнение картины происходящего.
• Анализ на ревматоидный фактор. Это исследование только подтверждает наличие в организме ревматита. Выявленное вещество и приводит к разрушению хрящевой ткани. Оно вырабатывается самим организмом, как защитный фактор, но нападает на родные клетки, воспринимая их как инородные. Чем больше их скопление, тем тяжелее протекает патология.
• Тест на АЦЦП (антитела циклического цитруллиннированного пептида). Методика эффективна даже на ранних стадиях заболевания, так как антитела в крови появляются намного раньше, чем первые симптомы артрита. Основной принцип такой диагностики заключается в выявлении в крови цитруллина. Здоровый человек его полностью выводит естественным путем, а в случае его присутствия в крови, иммунитет начинает вырабатывать специфические антитела.
• Изучение синовиальной жидкости. Для обследования необходимо провести забор околосуставной жидкости путем пункции. Это неприятная процедура, которое доставляет многим пациентам боль. После получения материала его отправляют в лабораторию для выявления гноя или бактерий в составе.

Лабораторная диагностика позволяет определить, протекают ли в организме человека ревматические процессы. Поэтому сдать все анализы необходимо сразу после посещения терапевта и получения направлений на исследования.

Максимально информативным способом обнаружения патологии является рентген-снимок, его делают в день обращения к врачу

Инструментальные способы

Патологические процессы опорно-двигательного аппарата невозможно обнаружить, не прибегая к рентгену. Это касается и остеоартроза, и ревматического артрита. Полученный снимок отличается максимальной информативностью, и позволяет поставить диагноз пациенту. Основаниями для постановки диагноза на основании рентгеновского снимка выделяют:

• Уплотнение мягкой ткани вокруг пораженного сустава.
• Истончение костной структуры.
• Признаки околосуставного остеопороза.
• Просветление костной ткани на снимке, являющиеся кистами.
• Эрозия кости.
• Образование остеофитов, отложение солей на поверхности сустава.
• Сокращение щелей между суставами.

Полученный снимок позволяет определить стадию поражения, так как заметны разрушения краевых участков кости, сужение щели между суставами, появление узур. На последних стадиях определяется у пациента неподвижность.

Обследование с применением рентгена особенно важно при серонегативном ревматоидном артрите, так как для этой формы характерно отсутствие ревматоидного фактора в крови, и полученный снимок единственный критерий оценки тяжести заболевания.

Рентген не применяется детям без серьезных на то оснований или рекомендуется запись в частную клинику. Там обычно используется современное оборудование, которое отличается меньшей лучевой нагрузкой, чем устаревшая аппаратура. Кроме рентгена, используются и другие инструментальные способы:

• УЗИ. Ультразвуковое исследование считается доступной и безопасной методикой, с минимальным количеством противопоказаний. С ее помощью, получается получить полную информацию о состоянии хрящевой, костной ткани, связках, мышцах и сухожилиях.
• МРТ. Современный способ диагностики, позволяющий во всех подробностях изучить состояние мягкой ткани, поэтому считается одним из самых лучших способов диагностирования ревматоидного артрита. Но недопустимо проходить исследование людям с металлическими имплантами, а также кардиостимуляторами, стентами и клипсами. Запрещено проводить обследование женщинам на ранних сроках беременности.
• Артроскопия. Еще один вид исследования, который используется для определения состояния суставов. Проводится она под местной анестезией, так как делается небольшой разрез на пораженном участке. Миниатюрный зонд с камерой позволяет подробно рассмотреть все детали состояния сустава. Благодаря подаче физраствора, улучшается видимость и повышается информативность манипуляции. Прибегают к ней врачи нечасто, ввиду болезненности процедуры.
• Сцинтиграфия. Это лучевой способ исследования, который позволяет определить наличие патологических изменений путем введения в организм радиоизотопов. Применяют ее преимущественно для выявления онкологических процессов и воспаления в синовиальной поверхности. Одним из неоспоримых преимуществ методики является возможность обнаружения патологии на ранних стадиях. Это высокочувствительный способ инструментального исследования.

Сегодня врачи применяют международный стандарт диагностики и используют самые разные доступные способы обнаружения патологического процесса в организме. Это позволяет своевременно определить болезнь и принять все необходимые меры для замедления прогрессирования, стабилизации состояния, сохранения длительной ремиссии и повышения качества жизни в целом.

Заподозрить заболевание врач может уже при первичном осмотре, так как болезнь необратимо меняет строение суставов

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится для исключения других заболеваний, которые во многом схожи по основным признакам.

Такое бывает, когда в организме протекает сразу несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата.

К таким нарушениям относят инфекционные артриты, красную волчанку, подагру, синдром Стилла, склеродермию, первичный остеоартроз, синдром Рейтера. Основными диф. признаками ревматического артрита

• Может встречаться в любом возрасте, но диагностируется преимущественно у людей старше 40 лет.
• В анамнезе больного были неоднократные недолеченные ангины.
• Характерно острое начало течения.
• Кардит при первой атаке, есть изменения ЭКГ.
• Отсутствие развития мышечной атрофии.
• Присутствует сердечная недостаточность.
• Выраженная положительная реакция на салицилаты.
• Нет увеличения региональных лимфоузлов.
• На рентгене заметно сужение или отсутствие суставной щели.

Некоторые доктора используют специальные таблицы диагностики, позволяющие быстро сравнить выраженные симптомы и сразу исключить другие заболевания, которые протекают со схожей симптоматикой.

Ревматоидный артрит представляет собой сложное для постановки диагноза заболевание. Поэтому врачи вынуждены использовать все имеющиеся способы современной диагностики, для определения причины жалоб пациента.

Прибегают к лабораторным и инструментальным способам, результаты которых дают полную картину. Для эффективного лечения необходимо обнаружение патологии на ранних стадиях.

Источник: https://spina.guru/diagnostika/revmatoidnogo-artrita